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近日，山西省忻州市保德縣政府官網(wǎng)發(fā)布了保德義門(mén)保德縣彬凱水泥有限公司“3.25”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告，這起發(fā)生在2024年3月25日的事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)150萬(wàn)元，引發(fā)了行業(yè)內(nèi)對(duì)安全生產(chǎn)問(wèn)題的高度關(guān)注。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：保德縣彬凱水泥有限公司“3·25”一般高處墜落事故是一起職工在工作期間爬皮帶機(jī)除塵器平臺(tái)臨時(shí)步梯時(shí)不慎失足墜落身亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故經(jīng)過(guò)：違規(guī)操作引發(fā)悲劇

2024年3月25日15時(shí)06分許，保德縣彬凱水泥有限公司職工楊某在完成各個(gè)軸承座的加油工作后，未經(jīng)管理人員授權(quán)，私自去往除塵平臺(tái)，在攀爬臨時(shí)步梯時(shí)不慎失足墜落，最終不幸身亡。經(jīng)司法鑒定，楊某死亡后其血液中檢出乙醇，含量為40.5mg/100ml，屬于飲酒上班。

事故原因：多方面因素疊加所致

直接原因：楊某安全意識(shí)淡薄，飲酒后上班，擅自脫離工作崗位，違反了廠內(nèi)安全工作制度，這是造成此次事故的直接原因。正是由于他的違規(guī)行為，將自身置于危險(xiǎn)境地，最終導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。

間接原因：事故的發(fā)生并非偶然，背后存在著多方面的間接原因。彬凱水泥有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理員趙某軍工作期間不在現(xiàn)場(chǎng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工飲酒后上班、擅自離崗的行為，安全管理不到位；同時(shí)，廠內(nèi)除塵平臺(tái)臨時(shí)爬梯存在生產(chǎn)安全事故隱患，卻未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，安全履職存在嚴(yán)重缺失，且員工安全教育培訓(xùn)也不到位。趙某軍的行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（五）（六）項(xiàng)規(guī)定，是造成此次事故的主要原因。

彬凱水泥有限公司安全管理負(fù)責(zé)人張某在廠內(nèi)檢、維修作業(yè)期間不在崗，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員不在現(xiàn)場(chǎng)、員工飲酒后上班及擅自離崗等情況未能及時(shí)察覺(jué)和制止，同樣存在安全管理不到位、安全教育培訓(xùn)不到位的問(wèn)題，且廠內(nèi)除塵器除塵平臺(tái)臨時(shí)爬梯的安全隱患也未被及時(shí)消除，其行為也違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款相關(guān)規(guī)定，是事故的間接原因之一。

此外，彬凱水泥有限公司法人、實(shí)際控制人袁某云在廠內(nèi)檢、維修作業(yè)期間不在崗，廠內(nèi)安全管理負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)安全管理員未按要求履職，對(duì)于員工飲酒后上班、擅自脫離工作崗位等情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，安全管理存在嚴(yán)重漏洞，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）（三）（五）項(xiàng)規(guī)定，也是造成此次事故的間接原因。

事故報(bào)告中提及，事故發(fā)生單位保德縣彬凱水泥有限公司位于山西省忻州市保德縣義門(mén)鎮(zhèn)暖泉村。于2023年11月1日向忻州市環(huán)境保護(hù)局保德分局提交了停產(chǎn)報(bào)告，并于2023年11月1日正式停產(chǎn)，未向行業(yè)管理部門(mén)和相關(guān)監(jiān)管部門(mén)、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)提交停產(chǎn)報(bào)告。2024年3月8日開(kāi)始，連續(xù)召開(kāi)會(huì)議，啟動(dòng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作，安排部署各部門(mén)檢修、維修事宜，未向行業(yè)管理部門(mén)和相關(guān)監(jiān)管部門(mén)、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)提交復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請(qǐng)。

責(zé)任認(rèn)定與處理：多方擔(dān)責(zé)受處罰

值得注意的是，鑒于楊某已在事故中死亡，將免予追究其責(zé)任。

責(zé)任單位及處理：彬凱水泥有限公司存在諸多問(wèn)題：一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理員、安全管理負(fù)責(zé)人及法人及實(shí)際控制人工作期間不在現(xiàn)場(chǎng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工的違規(guī)行為，安全管理不到位；二是廠內(nèi)除塵平臺(tái)臨時(shí)爬梯存在生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)消除且未標(biāo)注安全警示標(biāo)識(shí)，安全履職不到位；三是員工安全意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，安全教育培訓(xùn)不到位。這些行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條規(guī)定。依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，建議由保德縣應(yīng)急管理局給予保德縣彬凱水泥有限公司處50萬(wàn)元罰款。

責(zé)任人員及處理：

趙某軍，擔(dān)任彬凱水泥有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理員，因工作期間不在現(xiàn)場(chǎng)，未能履行好安全管理職責(zé)，違反相關(guān)法律規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由保德縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入20%的罰款。

張某，彬凱水泥有限公司安全管理負(fù)責(zé)人，在工作中存在多處失職行為，違反相關(guān)法律規(guī)定，依據(jù)同樣的法律條款，建議由保德縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入20%的罰款。

袁某云，彬凱水泥廠總經(jīng)理、法人代表，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由保德縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入40%的罰款。

監(jiān)管部門(mén)工作人員及處理

王某峰，保德縣工業(yè)和信息化局工信股科員，在對(duì)彬凱水泥有限公司的檢查中，未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)檢修中存在的安全隱患，建議保德縣工業(yè)和信息化局黨組對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。

武某榮，保德縣應(yīng)急管理局安全監(jiān)督管理股（安全檢查組）科員，在2024年第一季度未參與對(duì)彬凱水泥有限公司的檢查，對(duì)監(jiān)管企業(yè)檢查頻次未達(dá)到要求，保德縣監(jiān)察委員會(huì)已給予其政務(wù)警告處分。

陳某明，義門(mén)鎮(zhèn)暖泉村包村干部，對(duì)彬凱水泥有限公司的檢查中，未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)檢修中存在的安全隱患，對(duì)所包聯(lián)企業(yè)監(jiān)管不到位，建議中共保德縣義門(mén)鎮(zhèn)委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。 

調(diào)查報(bào)告全文如下:

保德義門(mén)保德縣彬凱水泥有限公司“3·25”

一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2024年3月25日15時(shí)06分許，保德縣彬凱水泥有限公司發(fā)生一起職工在爬皮帶機(jī)除塵器平臺(tái)臨時(shí)步梯時(shí)不慎失足墜落身亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定和縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)的批示精神，成立了由縣應(yīng)急管理局、工業(yè)和信息化局、公安局、縣總工會(huì)、義門(mén)鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府等單位有關(guān)人員組成的保德縣人民政府彬凱水泥有限公司“3·25”一般高處墜落事故調(diào)查組。同時(shí)邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委成立紀(jì)檢審查組跟進(jìn)監(jiān)督。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因和暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范及整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：保德縣彬凱水泥有限公司“3·25”一般高處墜落事故是一起職工在工作期間爬皮帶機(jī)除塵器平臺(tái)臨時(shí)步梯時(shí)不慎失足墜落身亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

保德縣彬凱水泥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“彬凱水泥公司”）位于山西省忻州市保德縣義門(mén)鎮(zhèn)暖泉村、成立于1993年04月30日，法定代表人：袁某云，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)資本：伍仟萬(wàn)圓整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140931********9Y。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售：水泥及制品。2016年6月份申報(bào)60萬(wàn)噸/年水泥粉磨站技改項(xiàng)目。項(xiàng)目占地面積13144平方米。生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)復(fù)合硅酸鹽水泥60萬(wàn)噸?？偼顿Y4968.7萬(wàn)元，環(huán)保投資181萬(wàn)元。2017年6月完成改造驗(yàn)收并投入生產(chǎn)。

水泥行業(yè)屬季節(jié)性生產(chǎn)企業(yè)，保德縣彬凱水泥有限公司于2023年11月1日向忻州市環(huán)境保護(hù)局保德分局提交了停產(chǎn)報(bào)告，并于2023年11月1日正式停產(chǎn)，未向行業(yè)管理部門(mén)和相關(guān)監(jiān)管部門(mén)、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)提交停產(chǎn)報(bào)告。2024年3月8日開(kāi)始，連續(xù)召開(kāi)會(huì)議，啟動(dòng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作，安排部署各部門(mén)檢修、維修事宜，未向行業(yè)管理部門(mén)和相關(guān)監(jiān)管部門(mén)、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)提交復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請(qǐng)。

主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員持證情況：

主要負(fù)責(zé)人：張某證號(hào)：14223319********17

安全管理員：趙某軍證號(hào)：14223319********12

（二）企業(yè)現(xiàn)實(shí)狀況

根據(jù)中共忻州市委辦公室《關(guān)于印發(fā)〈黃河晉陜峽谷北段忻州流域生態(tài)環(huán)境整治攻堅(jiān)立行立改實(shí)施方案〉的通知》（忻辦發(fā)〔2024〕49號(hào)）、忻州市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)忻州市黃河干流流經(jīng)縣生態(tài)環(huán)境綜合治理攻堅(jiān)方案》（忻政辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）文件精神。按照中共保德縣委《關(guān)于印發(fā)〈保德縣黃河晉陜峽谷北段生態(tài)環(huán)境整治方案〉的通知）》（保發(fā)〔2024〕7號(hào)）、中共保德縣委辦公室《關(guān)于印發(fā)<保德縣“一泓清水入黃河”工程政治監(jiān)督專(zhuān)項(xiàng)檢查反饋意見(jiàn)整改方案>的通知》（保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)〈黃河晉陜峽谷北段保德流域生態(tài)環(huán)境整治攻堅(jiān)立行立改實(shí)施方案〉的通知》（保辦發(fā)〔2024〕18號(hào)）文件要求，保德縣彬凱水泥有限公司被列入關(guān)停取締企業(yè)行列，目前拆除工作基本接近尾聲。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年3月25日8時(shí)許，生產(chǎn)廠長(zhǎng)趙某軍早班會(huì)議安排，李某蹄、陳某春負(fù)責(zé)皮帶除塵器管道安裝，楊某負(fù)責(zé)帶領(lǐng)張某某給各個(gè)軸承座加油及清理廠區(qū)內(nèi)垃圾。14:40分許，楊某和張某某完成軸承座加油后去清理廠區(qū)垃圾。15：00時(shí)許，楊某拉著一小平車(chē)?yán)绞嗔吓镂髂蟼?cè)倒垃圾，張某某隨后也到了石膏料棚西南側(cè)，看見(jiàn)楊某的小平車(chē)?yán)矝](méi)有翻倒干凈，人也不在跟前。張某某把垃圾倒干凈后，就拉著空車(chē)去石膏料棚東南角撿廢鐵塊。15：06分許，楊某在爬皮帶機(jī)除塵器平臺(tái)臨時(shí)步梯時(shí)，在除塵器平臺(tái)干活的陳某春聽(tīng)見(jiàn)“撲通”一聲，他和李某蹄順著聲音傳來(lái)的方向看到楊某躺在臨時(shí)爬梯下方的地面上。李某蹄叫張某某（位于石膏料棚東南角拐彎墻角處，距事發(fā)地點(diǎn)8—10米），說(shuō)：“張某某，楊某跌了”。張某某順著叫喊的方向跑去，看到楊某在臨時(shí)爬梯下方的地面躺著，當(dāng)時(shí)頭朝石膏料棚東側(cè)，頭上戴著安全帽，安全帽摔碎了，鼻腔和耳朵出血，張某某把楊某身子抱在懷里，叫了楊某幾聲，楊某沒(méi)有任何反應(yīng)。張某某大聲呼喊，讓他們（李某蹄、陳某春）快給趙某軍打電話(huà)。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

本次事故發(fā)生地點(diǎn)為保德縣彬凱水泥有限公司，該企業(yè)正處于檢維修狀態(tài)。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于石膏料棚和圓庫(kù)間的一條不規(guī)則通道內(nèi)（如圖1、圖2所示），該通道最窄處約210cm，深約910cm，開(kāi)口處較寬。料棚位于西側(cè)，圓庫(kù)位于東側(cè)，北面是高約470cm磚墻，上方留有約150cm的空間。頂部用金屬材質(zhì)采光板封閉，南面呈開(kāi)放式狀態(tài)，北墻上架設(shè)一部鐵質(zhì)梯子，該梯子長(zhǎng)600cm，寬58cm，梯子底部緊挨圓庫(kù)邊緣，距北墻243cm，梯子頂部與北側(cè)磚墻頂部平行，梯子與地面夾角約63°。梯子西側(cè)有一頂破損的藍(lán)色安全帽，安全帽距西墻117cm，距北墻133cm，安全帽北側(cè)有一灘血跡，血跡距西墻129cm，距北墻30cm。

圖一

圖二

圖三

（五）死亡人員情況

楊某，男，50歲，身份證號(hào)：14223319********13，戶(hù)籍所在地保德縣韓家川趙家莊村，父母雙亡，有妻子和兩個(gè)女兒。生前系保德縣彬凱水泥有限公司員工。

（六）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，彬凱水泥有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)趙某軍15：11分向董事長(zhǎng)袁某霖進(jìn)行了匯報(bào)，董事長(zhǎng)袁某霖安排總經(jīng)理袁某云向上級(jí)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行事故報(bào)告?？偨?jīng)理袁某云當(dāng)時(shí)不在保德，了解基本情況后，16:00時(shí)許打電話(huà)向縣應(yīng)急局進(jìn)行了事故報(bào)告。同時(shí)吩咐辦公室負(fù)責(zé)人張某按照監(jiān)管職責(zé)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告該事件，并封閉保護(hù)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。18:00時(shí)許張某向縣工信局分管工業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)電話(huà)匯報(bào)了該事故。保德縣應(yīng)急管理局于17：00分許電話(huà)向保德縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了此事故，17：52分許信息上報(bào)縣政府辦，18：01分上報(bào)國(guó)家應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

楊某墜落后，陳某春從除塵器平臺(tái)下來(lái)幫忙照應(yīng)楊某。

并給趙某軍打電話(huà)，電話(huà)未接通，又給廠內(nèi)另一帶班班長(zhǎng)袁某打電話(huà)說(shuō)了此事。15：08分許袁某給趙某軍打通電話(huà)說(shuō)：“趕緊下來(lái)，楊某跌了，比較嚴(yán)重?！?5：11分許趙某軍趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織人員進(jìn)行搶救工作，同時(shí)向董事長(zhǎng)袁某霖匯報(bào)了此事，董事長(zhǎng)袁某霖安排讓立即送往醫(yī)院，不惜一切代價(jià)搶救。后由武某文開(kāi)車(chē)，趙某軍和張某某把楊某抬到車(chē)上，趙某軍抱著口鼻出血的楊某，緊急趕往保德縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。15：34分許，楊某經(jīng)保德縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

（三）善后情況

事故發(fā)生后，彬凱水泥有限公司積極組織與死者家屬協(xié)商后，達(dá)成協(xié)議，于2024年5月31日雙方簽訂了賠償協(xié)議，協(xié)議理賠總額150萬(wàn)元。死者家屬情況穩(wěn)定，未出現(xiàn)影響社會(huì)穩(wěn)定的情形。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

該起事故應(yīng)急處置過(guò)程中，信息報(bào)送及時(shí)、救援響應(yīng)迅速，運(yùn)用程序正確，救援行動(dòng)開(kāi)展有序，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)，未發(fā)生次生事故。

（五）事故原因分析

1.直接原因

楊某飲酒上班（死亡后司法鑒定意見(jiàn)書(shū)在其血液中檢出乙醇，乙醇含量為40.5mg/100ml。），在各個(gè)軸承座的加油工作結(jié)束后，未經(jīng)管理人員授權(quán)，私自去往除塵平臺(tái)，在攀爬臨時(shí)步梯時(shí)失足墜落死亡。楊某安全意識(shí)淡薄，飲酒后上班，擅自脫離工作崗位，違反了廠內(nèi)安全工作制度，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

（1）彬凱水泥有限公司，現(xiàn)場(chǎng)安全管理員趙某軍工作期間不在現(xiàn)場(chǎng)，員工存在飲酒后上班、擅自離崗未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，安全管理不到位；廠內(nèi)除塵平臺(tái)臨時(shí)爬梯存在生產(chǎn)安全事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除物的不安全狀態(tài)，安全履職不到位；員工安全教育培訓(xùn)不到位；違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（五）（六）項(xiàng)[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：

（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；

（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；

（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；]，是造成此次事故的主要原因。

（2）彬凱水泥有限公司，安全管理負(fù)責(zé)人張某在廠內(nèi)檢、維修作業(yè)期間不在崗，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員作業(yè)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，員工存在飲酒后上班、擅自離崗未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，安全管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。廠內(nèi)除塵器除塵平臺(tái)臨時(shí)爬梯存在生產(chǎn)安全事故隱患，未能及時(shí)消除。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（五）（六）項(xiàng)[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：

（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；

（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；

（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；]，是造成此次事故的間接原因。

（3）彬凱水泥有限公司，法人、實(shí)際控制人袁某云在廠內(nèi)檢、維修作業(yè)期間不在崗，廠內(nèi)安全管理負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)安全管理員未按要求履職。員工存在飲酒后上班、擅自脫離工作崗位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，安全管理不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）（三）（五）項(xiàng)[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：

（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；

（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是造成此次事故的間接原因。

三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題及處理建議

彬凱水泥有限公司，一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理員趙某軍、安全管理負(fù)責(zé)人張某、彬凱水泥有限公司法人及實(shí)際控制人袁某云工作期間不在現(xiàn)場(chǎng)，員工存在飲酒后上班、離崗，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工的違規(guī)行為，安全管理不到位；二是廠內(nèi)除塵平臺(tái)臨時(shí)爬梯存在生產(chǎn)安全事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除物的不安全狀態(tài)，也未標(biāo)注安全警示標(biāo)識(shí)，安全履職不到位；三是員工安全意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，安全教育培訓(xùn)不到位。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)關(guān)注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的心理疏導(dǎo)、精神慰藉，嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；]、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）項(xiàng)[《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部令第14號(hào)）第十四條事故發(fā)生單位對(duì)一般事故負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處50萬(wàn)元以上70萬(wàn)元以下的罰款；]規(guī)定，建議由保德縣應(yīng)急管理局給予保德縣彬凱水泥有限公司處50萬(wàn)元罰款。

四、事故責(zé)任人員存在問(wèn)題及處理建議

（一）事故中死亡免于追究責(zé)任人員

楊某，作為保德縣彬凱水泥有限公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在給各個(gè)軸承座的加油工作結(jié)束后，未經(jīng)管理人員授權(quán)，私自去往除塵平臺(tái)，在攀爬臨時(shí)步梯時(shí)失足墜落致死。楊某安全意識(shí)淡薄，飲酒后上班，擅自脫離工作崗位，違反了廠內(nèi)工作制度。鑒于其已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

（二）相關(guān)企業(yè)責(zé)任人員

1.趙某軍，男，漢族，1976年12月生，保德縣義門(mén)鎮(zhèn)暖泉村人。擔(dān)任彬凱水泥有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理員，工作期間不在現(xiàn)場(chǎng)，員工飲酒后上班、離崗，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工的違規(guī)行為，安全管理不到位；廠內(nèi)除塵平臺(tái)臨時(shí)爬梯存在生產(chǎn)安全事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，也未標(biāo)注安全警示標(biāo)識(shí)，安全履職不到位；員工安全教育培訓(xùn)不到位。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（五）（六）項(xiàng)[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：

（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；

（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；

（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；]之規(guī)定。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。]、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）項(xiàng)[9《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條事故發(fā)生單位其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入20％至30%的罰款規(guī)定，建議由保德縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入20%的罰款。

2.張某，男，漢族，1990年9月生，保德縣腰莊鄉(xiāng)可王家里村人，彬凱水泥有限公司安全管理負(fù)責(zé)人，在廠內(nèi)檢、維修作業(yè)期間不在崗，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員作業(yè)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，員工存在飲酒后上班、離崗，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，安全管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。廠內(nèi)除塵器除塵平臺(tái)臨時(shí)爬梯存在生產(chǎn)安全事故隱患，未能及時(shí)消除。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（五）（六）項(xiàng)[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：

（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；

（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；

（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為之規(guī)定。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。]、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）項(xiàng)[12《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條事故發(fā)生單位其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入20％至30%的罰款規(guī)定，建議由保德縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入20%的罰款。

3.袁某云，男，漢族，群眾，1986年4月生，彬凱水泥廠總經(jīng)理，于2019年任命為保德縣彬凱水泥有限公司法人代表（總經(jīng)理）。對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)[《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款之規(guī)定，建議由保德縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以上一年年收入40%的罰款。

（三）監(jiān)管部門(mén)工作人員

1.保德縣工業(yè)和信息化局工信股對(duì)工業(yè)企業(yè)的監(jiān)管，按照縣工業(yè)和信息化局《2024年安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》（保工信字〔2024〕8號(hào)）文件規(guī)定，主要領(lǐng)導(dǎo)每季度深入一家企業(yè)開(kāi)展一次指導(dǎo)、調(diào)研工作；分管領(lǐng)導(dǎo)每季度至少到一至兩個(gè)企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查指導(dǎo)企業(yè)及管理人員履職情況；監(jiān)管企業(yè)人員每季度要對(duì)所監(jiān)管企業(yè)（除民爆行業(yè)企業(yè)外）至少進(jìn)行一次安全檢查工作；對(duì)于常年停產(chǎn)企業(yè)每年檢查一次。

總體檢查頻次：在2024年1月30日對(duì)彬凱水泥有限公司檢查一次；2024年2月6日就檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行了整改驗(yàn)收；2024年3月26日對(duì)彬凱水泥有限公司檢查一次。

具體監(jiān)管人員：王某峰，男，漢族，1989年10月20日生，工信局工信股科員。對(duì)彬凱水泥有限公司的檢查中，未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)檢修中存在的安全隱患。建議保德縣工業(yè)和信息化局黨組對(duì)王某峰進(jìn)行批評(píng)教育。

2.保德縣應(yīng)急管理局對(duì)冶金工貿(mào)企業(yè)的監(jiān)管。按照縣應(yīng)急管理局2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃規(guī)定，彬凱水泥有限公司屬于一般檢查單位，安全監(jiān)督管理股（冶金工貿(mào)組）一般檢查每半年不少于一次，安全監(jiān)督管理股（安全檢查組）一般檢查每季度不少于一次。

總體檢查頻次：安全監(jiān)督管理股（冶金工貿(mào)組）2024年1月30日對(duì)彬凱水泥有限公司檢查一次，下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書(shū)，2024年2月26日就檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行了復(fù)查驗(yàn)收；2024年3月25日接到事故報(bào)告后到現(xiàn)場(chǎng)下達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)，對(duì)監(jiān)管企業(yè)檢查頻次達(dá)到要求。安全監(jiān)督管理股（安全檢查組）分別于2024年1月24日、3月5日對(duì)彬凱水泥有限公司進(jìn)行了檢查。

具體監(jiān)管人員：武某榮，男，漢族，1976年8月25日生，應(yīng)急局安全監(jiān)督管理股（安全檢查組）科員，在2024年第一季度未參與對(duì)彬凱水泥有限公司的檢查，對(duì)監(jiān)管企業(yè)檢查頻次未達(dá)到要求。保德縣監(jiān)察委員會(huì)已給予武某榮政務(wù)警告處分。

3.按照義門(mén)鎮(zhèn)委員會(huì)《關(guān)于新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子成員分管工作，分管科室（站所），聯(lián)系村、站所、企業(yè)，包片（村）的決定》（義發(fā)〔2021〕8號(hào)）、義門(mén)鎮(zhèn)人民政府《關(guān)于印發(fā)<義門(mén)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)干部2023年度安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作任務(wù)清單>的通知》（義政發(fā)〔2023〕35號(hào)）、義門(mén)鎮(zhèn)人民政府《關(guān)于印發(fā)<義門(mén)鎮(zhèn)2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃>的通知》（義政發(fā)〔2024〕26號(hào)）。按照屬地管理職責(zé)規(guī)定分管負(fù)責(zé)人和監(jiān)管人員符合屬地監(jiān)管相關(guān)履職規(guī)定。

總體檢查頻次：分管安全副鎮(zhèn)長(zhǎng)(6次)、包片領(lǐng)導(dǎo)（3次）及包村干部（3次），具體檢查情況：2024年1月12日、1月28日、2月5日、2月20日、3月2日、3月11日（共6次）。

具體監(jiān)管人員：陳某明，男，漢族，1982年1月生，義門(mén)鎮(zhèn)暖泉村包村干部，對(duì)彬凱水泥有限公司的檢查中，未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)檢修中存在的安全隱患。對(duì)所包聯(lián)企業(yè)監(jiān)管不到位。建議中共保德縣義門(mén)鎮(zhèn)委員會(huì)對(duì)陳某明進(jìn)行批評(píng)教育。

五、事故整改和防范措施

針對(duì)本次事故暴露出的問(wèn)題，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防止和減少安全事故的發(fā)生，提出以下防范措施和建議：

（一）增強(qiáng)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門(mén)和企業(yè)要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，進(jìn)一步牢固樹(shù)立發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)的紅線意識(shí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，堅(jiān)持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，采取切實(shí)有效措施，防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）強(qiáng)化企業(yè)的安全監(jiān)管

企業(yè)按照法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)格廠內(nèi)管理制度。工信、應(yīng)急各有關(guān)部門(mén)要按照職責(zé)分工，建立健全安全監(jiān)管規(guī)章制度，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部安全監(jiān)管，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患，要責(zé)令企業(yè)及時(shí)整改，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處，重大隱患排除前或在排除過(guò)程中無(wú)法保證安全的，一律責(zé)令停工，經(jīng)驗(yàn)收合格方準(zhǔn)恢復(fù)施工，嚴(yán)禁趕工期、趕進(jìn)度組織施工。義門(mén)鎮(zhèn)要督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化事故警示教育，向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)開(kāi)展安全宣傳活動(dòng)，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查整治行動(dòng)，切實(shí)消除安全隱患，預(yù)防安全事故的發(fā)生。保德縣彬凱水泥有限公司要切實(shí)提高作業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和作業(yè)規(guī)程，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患及時(shí)整改或者暫時(shí)停止施工，并及時(shí)有關(guān)主管部門(mén)報(bào)告。

（三）深入開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治、提高本質(zhì)安全水平

各部門(mén)、各企業(yè)要針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題，以問(wèn)題為導(dǎo)向，全面開(kāi)展反“三違”專(zhuān)項(xiàng)整治，進(jìn)一步增強(qiáng)打擊“三違”行為的力度，規(guī)范各類(lèi)作業(yè)審批流程，對(duì)“三違”行為一律嚴(yán)查重處，使從業(yè)人員做到“不敢違、不能違、不想違”，堅(jiān)持反“三違”工作常抓不懈，確實(shí)履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管職責(zé)，防止出現(xiàn)監(jiān)管缺位的空白區(qū)，切實(shí)做到“誰(shuí)主管、誰(shuí)監(jiān)管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”。在強(qiáng)基礎(chǔ)、建機(jī)制、控風(fēng)險(xiǎn)、除隱患、遏事故上下真功夫。

來(lái)源：保德縣政府官網(wǎng)